12月12日，市政府新聞辦舉行新聞發(fā)布會(huì)，介紹啟動(dòng)實(shí)施2023年“棗惠保” 構(gòu)建多層次醫(yī)療保障體系有關(guān)情況，并回答記者提問。

       發(fā)布人

       鄧國(guó)慶　市醫(yī)保局黨組副書記、副局長(zhǎng)

       周保艦　市銀保監(jiān)分局一級(jí)調(diào)研員

       孫業(yè)大　市銀保監(jiān)分局機(jī)構(gòu)監(jiān)管科科長(zhǎng)

       胡安全　市醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)中心副主任

　　醫(yī)療保障制度是民生保障制度的重要組成部分，與人民群眾生命健康、醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展、經(jīng)濟(jì)社會(huì)和諧穩(wěn)定緊密相關(guān)。二十大報(bào)告明確指出要“促進(jìn)多層次醫(yī)療保障有序銜接，完善大病保險(xiǎn)和醫(yī)療救助制度，落實(shí)異地就醫(yī)結(jié)算，建立長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度，積極發(fā)展商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)”。為貫徹落實(shí)黨中央、國(guó)務(wù)院指示精神，進(jìn)一步完善醫(yī)療保障制度體系，推動(dòng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)和商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)發(fā)展融合，我市加大對(duì)定制型商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)指導(dǎo)推動(dòng)力度,促進(jìn)全市首個(gè)定制型商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)項(xiàng)目“棗惠保”的健康持續(xù)發(fā)展。

　　一、本年棗惠保運(yùn)行情況

　　去年11月，市醫(yī)保局結(jié)合棗莊實(shí)際，指導(dǎo)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)經(jīng)過(guò)廣泛調(diào)研、精細(xì)測(cè)算，設(shè)計(jì)推出了首款普惠型商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)—“棗惠保”。作為我市首次推出的城市定制型商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)，堅(jiān)持政府指導(dǎo)、市場(chǎng)運(yùn)作、保本微利、服務(wù)民生的運(yùn)營(yíng)原則。因其保費(fèi)低、投保不設(shè)門檻、不限職業(yè)、帶病可保可賠及高額保障等特點(diǎn)，受到廣大群眾高度認(rèn)可和積極參與，“棗惠保”總參保人數(shù)超過(guò)35萬(wàn)人，參保率達(dá)10%，最大年齡參保人員102歲。

　　自2022年1月理賠啟動(dòng)以來(lái)，市醫(yī)保局作為業(yè)務(wù)指導(dǎo)部門，高度關(guān)注產(chǎn)品賠付情況，結(jié)合群眾訴求和資金賠付進(jìn)度，指導(dǎo)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)對(duì)產(chǎn)品方案進(jìn)行調(diào)整優(yōu)化，合并理賠責(zé)任、降低起付線、提高既往癥患者報(bào)銷比例、增加特藥品種等，并要求商保機(jī)構(gòu)實(shí)施追賠。截至2022年11月，“棗惠保”累計(jì)賠付3168人次，理賠金額為2145.2萬(wàn)元。最高理賠金額達(dá)到 23.14萬(wàn)元，為罹患大病、重病的參保人減輕了就醫(yī)負(fù)擔(dān)，發(fā)揮了較好的綜合保障作用。

　　二、2023年棗惠保運(yùn)行計(jì)劃

　　基于上年度“棗惠保”良好的運(yùn)行成效，市醫(yī)保局會(huì)同棗莊銀保監(jiān)分局等部門全面總結(jié)工作經(jīng)驗(yàn)，加大對(duì)2023年度“棗惠保”工作指導(dǎo)和監(jiān)管力度。2023年度“棗惠保”繼續(xù)面向我市全體基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員，秉持服務(wù)民生的原則，保留原有的五大“惠民屬性”。一是價(jià)格惠民。2023年“棗惠保”價(jià)格不變，仍為每人每年99元。二是參保無(wú)門檻。參加我市基本醫(yī)療保險(xiǎn)并正常繳費(fèi)的參保人員均可購(gòu)買，不設(shè)年齡、性別、職業(yè)、既往病史等限制條件。三是銜接基本醫(yī)保。保障內(nèi)容與社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)緊密銜接，參保人在享受社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基本保障的基礎(chǔ)上，通過(guò)“棗惠保”實(shí)現(xiàn)補(bǔ)充保障。四是帶病可保可賠。帶病人群可參保，且可享與健康人群同等報(bào)銷待遇。五是醫(yī)保個(gè)賬全家可用。職工可使用醫(yī)保個(gè)人賬戶資金為自己和直系親屬投保繳費(fèi)。在具體產(chǎn)品設(shè)計(jì)上，對(duì)2023年度棗惠保進(jìn)行了深度的優(yōu)化完善，將住院費(fèi)用理賠起付線降至1.5萬(wàn)元，將所有醫(yī)保目錄外的藥品、醫(yī)用耗材以及醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目全部納入了理賠范圍。使“棗惠保”最大限度惠民、利民。

　　健全完善多層次醫(yī)療保障體系，推進(jìn)健康棗莊建設(shè)，是增進(jìn)民生福祉，提高全市人民生活品質(zhì)的重要保障內(nèi)容。市委市政府在《關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的實(shí)施意見》中明確指出“發(fā)展商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，發(fā)揮財(cái)政資金引導(dǎo)作用，促進(jìn)商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)與基本醫(yī)療保險(xiǎn)相銜接”；今年2月市政府在《政府工作報(bào)告》中指出“積極擴(kuò)大棗惠保覆蓋面”。下一步，市醫(yī)保局將按照市委、市政府部署要求，繼續(xù)穩(wěn)步提高醫(yī)保待遇水平，不斷優(yōu)化經(jīng)辦服務(wù)，采取更多惠民生、暖民心舉措，為群眾的幸福生活構(gòu)建更堅(jiān)固的醫(yī)保屏障。

答記者問

       01、大眾日?qǐng)?bào)記者：剛才提到與2022年度產(chǎn)品相比，2023年棗惠保有較大的優(yōu)化升級(jí)，請(qǐng)問具體產(chǎn)品方案是怎么規(guī)定的？

　　胡安全：“棗惠保”作為政府指導(dǎo)的惠民項(xiàng)目，旨在有效發(fā)揮商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)作用，進(jìn)一步減輕群眾就醫(yī)負(fù)擔(dān)，推動(dòng)完善我市多層次醫(yī)療保障體系建設(shè)。2023年“棗惠保”繼續(xù)面向我市全體基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員，在維持99元低價(jià)不變，參保無(wú)門檻、銜接基本醫(yī)保、帶病可保可賠、醫(yī)保個(gè)人賬戶全家可用五大“惠民屬性”的基礎(chǔ)上，持續(xù)優(yōu)化產(chǎn)品四個(gè)賠付責(zé)任。

　　一是降低了醫(yī)保目錄內(nèi)住院費(fèi)用保障的起付線。將起付線由去年2萬(wàn)元降到1.5萬(wàn)元。責(zé)任一具體內(nèi)容是：被保險(xiǎn)人住院治療發(fā)生的醫(yī)保目錄內(nèi)的費(fèi)用，經(jīng)基本醫(yī)保及大病保險(xiǎn)等賠付后個(gè)人負(fù)擔(dān)，超過(guò)1.5萬(wàn)以上的費(fèi)用，按比例賠付，1.5萬(wàn)至10萬(wàn)元（含）賠付20%，10萬(wàn)元以上賠付80%，最高可賠付100萬(wàn)。

　　二是擴(kuò)大了醫(yī)保目錄外住院費(fèi)用保障范圍。將醫(yī)保目錄外的藥品、醫(yī)用耗材及醫(yī)療服務(wù)治療檢查項(xiàng)目全部納入了理賠報(bào)銷范圍，同時(shí)也降低了起付線。責(zé)任二的具體內(nèi)容是：被保險(xiǎn)人住院治療發(fā)生的醫(yī)保目錄外的費(fèi)用（基本醫(yī)保不予報(bào)銷的藥品、耗材以及醫(yī)療服務(wù)治療檢查項(xiàng)目），超過(guò)1.5萬(wàn)以上的費(fèi)用，按比例賠付，1.5萬(wàn)至10萬(wàn)元（含）賠付20%，10萬(wàn)元以上賠付80%，最高可賠付100萬(wàn)。

　　三是增加門診特定高額藥品(特藥)費(fèi)用保障種類。將高額藥品由16種增加到了22種。責(zé)任三的具體內(nèi)容是：被保險(xiǎn)人在門診使用22種“棗惠保”特定高額藥品的，經(jīng)醫(yī)保賠付后個(gè)人負(fù)擔(dān)部分超過(guò)1.5萬(wàn)元的，按60%比例賠付，最高可賠付80萬(wàn)。

　　四是將特殊療效食品納入罕見病藥品費(fèi)用保障。責(zé)任四的具體內(nèi)容是：被保險(xiǎn)人因疾病由專科醫(yī)生診斷并開具處方，購(gòu)買12種罕見病用藥（含特殊療效食品）的，經(jīng)醫(yī)保賠付后個(gè)人負(fù)擔(dān)部分超過(guò)1萬(wàn)元的，按70%比例賠付，最高可賠付30萬(wàn)；其中特殊療效食品不設(shè)起付線，最高賠付3000元。

       02、齊魯晚報(bào)記者：為何有了基本醫(yī)保還建議再參保“棗惠保”呢？投保的渠道都有哪些？

　　胡安全：按照國(guó)家、省相關(guān)規(guī)定，基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度所保障的待遇范圍僅為政策范圍內(nèi)的藥品、耗材和醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目，對(duì)少數(shù)患有罕見病以及治療費(fèi)用較高的重特大疾病參保人員，由于部分診療項(xiàng)目和用藥不在醫(yī)保報(bào)銷范圍內(nèi)，患者仍需要承擔(dān)較高的就醫(yī)費(fèi)用，存在因病致貧返貧風(fēng)險(xiǎn)。基本醫(yī)保目錄由國(guó)家統(tǒng)一制定實(shí)施，受醫(yī)保基金等因素影響，國(guó)家無(wú)法持續(xù)擴(kuò)大目錄范圍和大幅度提高參保人員報(bào)銷比例。作為緊密銜接基本醫(yī)療保險(xiǎn)的城市定制型商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)—“棗惠保”，是基本醫(yī)療保險(xiǎn)的有效補(bǔ)充，在政府部門的指導(dǎo)和監(jiān)管下運(yùn)行，能夠在基本醫(yī)療保障之外，再增加一重保障，將參保人員經(jīng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助等報(bào)銷后個(gè)人負(fù)擔(dān)部分納入“棗惠保”保障范圍，最大限度的減輕群眾就醫(yī)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

　　從運(yùn)行數(shù)據(jù)來(lái)看，今年11個(gè)月來(lái)，“棗惠保”累計(jì)賠付2145.2萬(wàn)元，平均減負(fù)率為 12.25 %，其中賠付金額前50位的投保人員減負(fù)率達(dá) 30.24 %，單筆最高理賠金額達(dá)到23.14萬(wàn)元，梯次減輕重特大疾病患者就醫(yī)負(fù)擔(dān)成效明顯，成功打造城市定制型商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的棗莊樣板。今年指導(dǎo)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)優(yōu)化升級(jí)產(chǎn)品方案，旨在進(jìn)一步緩解參保人重特大疾病的大額醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。參保人員參加棗惠保后，如果不幸罹患重病、大病，在現(xiàn)有醫(yī)保之外，可以再增加一份大額自費(fèi)醫(yī)療費(fèi)用的補(bǔ)充保障，切實(shí)降低“因病致貧、因病返貧”的風(fēng)險(xiǎn)。

　　“棗惠保”投保的渠道是多方面的。一是投保人可以通過(guò)“棗莊市醫(yī)療保障局”官方網(wǎng)站進(jìn)行投保；二是微信搜索“棗莊醫(yī)療保障服務(wù)號(hào)”、“棗莊醫(yī)療保障訂閱號(hào)”、“棗惠保”公眾號(hào)進(jìn)行投保；三是登陸騰訊微保小程序、支付寶、愛山東棗莊、搜索“棗惠保”進(jìn)行投保；四是投保人可以通過(guò)有銷售“棗惠保”資格的保險(xiǎn)公司銷售人員提供的鏈接進(jìn)行投保。

       03、棗莊日?qǐng)?bào)記者：在有效推動(dòng)“棗惠保”可持續(xù)發(fā)展方面，請(qǐng)棗莊銀保監(jiān)分局談?wù)勯_展哪些具體工作？

　　周保艦：為進(jìn)一步推進(jìn)轄區(qū)保險(xiǎn)行業(yè)積極參與多層次醫(yī)療保障體系建設(shè)，有效發(fā)揮市場(chǎng)機(jī)制作用，切實(shí)滿足人民群眾多層次、多元化的健康保障需求，棗莊銀保監(jiān)分局立足“堅(jiān)持廣覆蓋、堅(jiān)持補(bǔ)充保障、堅(jiān)持普惠性、堅(jiān)持市場(chǎng)化與政府主導(dǎo)結(jié)合”基本原則，先后轉(zhuǎn)發(fā)銀保監(jiān)會(huì)、山東銀保監(jiān)局關(guān)于規(guī)范保險(xiǎn)公司城市定制型商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的相關(guān)文件，聯(lián)合市醫(yī)保局等職能部門印發(fā)《棗莊市城市定制型商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施方案》，協(xié)同醫(yī)保部門遴選承辦主體和第三方服務(wù)機(jī)構(gòu)，重點(diǎn)對(duì)主承保機(jī)構(gòu)的授權(quán)書、精算意見書、法律意見書及共保體機(jī)構(gòu)的必備條件、經(jīng)營(yíng)資質(zhì)、運(yùn)營(yíng)情況進(jìn)行審核備案管理；建立定期會(huì)商磋商和溝通機(jī)制，組織召開座談會(huì)、推進(jìn)會(huì)、政策解讀會(huì)，對(duì)定制型商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的保障方案、經(jīng)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)、業(yè)務(wù)和服務(wù)可持續(xù)性以及市場(chǎng)秩序等方面提出明確要求，督促各承保機(jī)構(gòu)進(jìn)一步完善各項(xiàng)內(nèi)部管理制度，加強(qiáng)專業(yè)能力建設(shè)，提高管理服務(wù)效率，增強(qiáng)風(fēng)險(xiǎn)控制能力，依法合規(guī)開展業(yè)務(wù)。同時(shí)，指導(dǎo)相關(guān)機(jī)構(gòu)充分運(yùn)用電視、報(bào)紙及各類新媒體，廣泛宣傳醫(yī)保惠民政策，持續(xù)提升人民群眾的獲得感、幸福感和安全感，為全市廣大群眾提供更廣泛、更安全的保險(xiǎn)保障。

       04、棗莊廣播電視臺(tái)記者：“棗惠保”是一項(xiàng)惠民利民工程，請(qǐng)問政府部門對(duì)承辦“棗惠保”的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)采取哪些監(jiān)管措施？

　　孫業(yè)大：按照《中國(guó)銀保監(jiān)會(huì)辦公廳關(guān)于規(guī)范保險(xiǎn)公司城市定制型商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的通知》《關(guān)于支持和規(guī)范定制型商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)發(fā)展的意見（試行）》要求，棗莊銀保監(jiān)分局持續(xù)發(fā)揮監(jiān)督管理職能作用，督促各承保機(jī)構(gòu)堅(jiān)持以人民為中心的發(fā)展理念，切實(shí)履行主體責(zé)任，堅(jiān)持“經(jīng)營(yíng)可持續(xù)、風(fēng)險(xiǎn)可控制”原則，加強(qiáng)對(duì)業(yè)務(wù)全流程管控，優(yōu)化理賠服務(wù)，做到應(yīng)賠盡賠，能賠盡賠。同時(shí)，進(jìn)一步加強(qiáng)與地方政府醫(yī)保等部門的協(xié)同聯(lián)動(dòng)，強(qiáng)化業(yè)務(wù)監(jiān)督檢查，堅(jiān)決查處違規(guī)支付手續(xù)費(fèi)、經(jīng)紀(jì)費(fèi)或其他費(fèi)用，捆綁搭售、虛假承諾、誤導(dǎo)消費(fèi)者，拖賠惜賠，冒用政府名義進(jìn)行虛假宣傳，泄露或違法使用消費(fèi)者個(gè)人信息等違法違規(guī)行為，有效維護(hù)市場(chǎng)秩序，切實(shí)保護(hù)消費(fèi)者合法權(quán)益。棗莊銀保監(jiān)分局指導(dǎo)轄區(qū)保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì)和各保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)不斷加大政策宣講和知識(shí)普及力度，提升人民群眾保險(xiǎn)意識(shí)，切實(shí)發(fā)揮保險(xiǎn)的民生保障“安全網(wǎng)”、經(jīng)濟(jì)運(yùn)行“減震器”、社會(huì)發(fā)展“穩(wěn)定器”作用。

（https://mp.weixin.qq.com/s/pUJ41v_w4sIvaftkyvqr-g）